Desafío del mes de julio
Como en estas fechas much@s están en modo vacaciones, para este mes les propongo un desafío sencillo (creo).
Siempre veremos en un informe citológico la palabra “compatible con” antes del diagnóstico propuesto. Ese término, que a algun@s no les gusta mucho, se utiliza porque en un gran número de casos los diagnósticos necesitan confirmación histopatológica e incluso inmunohistoquímica o pruebas moleculares.
No obstante, en algunos casos, el diagnóstico citológico se puede tomar casi como diagnóstico definitivo sin necesidad de utilizar métodos complementarios de ningún tipo, ya sea por identificación inequívoca del tipo celular (por ejemplo, un mastocitoma bien diferenciado) o por características celulares observadas, asociadas a la clínica del paciente (edad, localización de la lesión, evolución, etc.). En este caso les proponemos alcanzar un diagnóstico que podría considerarse definitivo utilizando el razonamiento clínico y las imágenes citológicas.
La paciente es una perra mestiza de 13 años y 7 meses, con antecedentes de mastectomía radical por tumores mamarios hace un tiempo (no especificado). Se presenta a la consulta con unas lesiones dérmicas en forma de placas, muy eritematosas y edematizadas, levemente ulceradas, localizadas en la cara interna del muslo y axila derecha. La respuesta a tratamiento (ATB y antiinflamatorio) es pobre, por lo que se decide hacer citologías por PAF de las lesiones descritas. Estas son las imágenes de las muestras obtenidas en ambas regiones.
¿Cuál es vuestro diagnóstico?
¿Consideraría algún diagnóstico diferencial? ¿Cuál?
Resolución:
Como siempre, gracias a tod@s l@s que participaron en este desafío veraniego.
En general todas las respuestas son correctas en cuanto a que han identificado y diagnosticado correctamente que esas células son compatibles con un adenocarcinoma mamario. Pero la propuesta era llegar a un poco más…
Algunas respuestas mencionan que se trata de una metástasis en piel y, sin dudas, podría ser uno de los principales diferenciales a considerar (ya no había tejido mamario, por lo que no podía ser primaria, ni recidiva, por la localización). Pero en este caso hay una clave importante a considerar, que es la presentación clínica del caso (lesiones dérmicas en placas o nódulos, edematizadas y eritematosas en cara interna de axila y muslo), muy característica de un carcinoma inflamatorio, tal como comentaba Laura.
Sabemos que un carcinoma inflamatorio se confirma mediante estudio histopatológico al observarse invasión de los vasos linfáticos de la dermis, con infiltración de células neoplásicas en regiones cercanas al tumor primario. Ahora, si bien citológicamente no podemos observar la invasión de los vasos linfáticos, sí podemos «interpretar» que es así y que se trata de un carcinoma inflamatorio, al identificar la presencia de células compatibles con adenocarcinoma o carcinoma mamario en lesiones dérmicas cercanas a la mama, sin duda una localización «anormal o atípica» para este tipo de neoplasia.
En estos casos, es imprescindible tener presente tanto la historia clínica del paciente como el aspecto macroscópico de la lesión y por supuesto los hallazgos citológicos. Utilizando el razonamiento clínico y la citología podemos confirmar, en mi opinión, casi de forma definitiva, que se tratará de un carcinoma inflamatorio.
La imagen citológica y teniendo en cuenta el historial clínico previo, es compatible con «carcinoma mamario». Se aprecian varios criterios de malignidad como anisocariosis, pleomorfismo celular o incremento en el ratio nucleo/citoplasma.
Se observan un fondo lipídico con células de epiteliales dispuestas en grupos de tamaño variable. Se trata de un epitelio secretor (glandular), ya que la mayoría de las células presentan vacuolas citoplasmáticas, además de observar algún acino.
Estas células presentan atipias muy marcadas: alta relación N:C, pleomorfismo nuclear y celular, anisocitosis y anisocariosis, cariomegalia, moldeamiento nuclear, macronucleolos. Una mitosis atípica (foto 2). Grupos celulares desorganizados.
Con todos los hallazgos citológicos observados, junto con los antecedentes clínicos de la perra, la escasa respuesta al tratamiento y la localización de las nuevas lesiones, el diagnóstico citológico es compatible con una «metástasis cutánea de un carcinoma mamario».
las células se encuentran dispuestas en grupos desorganizados pero se visualizan acinis. Con características de epiteliales, anisocariosis muy marcada con multiples nucleolos.
Voto por Adenocarcinoma mamario
Muestra sin contaminación hematica y mucha celularidad, células dispuestas en grupos con muchos criterios de malignidad, anisocitosis, anisocariosis,nucleolos muy grandes, cromatina reticulada, alta relación núcleo citoplasma,.Vemos también bastantes vacuolas lípidicas en el fondo de la muestra y junto con el historial clínico podemos sospechar de un tumor compatible con un adeno carcinoma metastasico cutáneo.
Con el historial clínico (mastectomía) y las lesiones dérmicas ya me hacen pensar en un carcinoma inflamatorio, la citología ( estirpe epitelial glandular, donde se aprecia: vacuolas citoplasmáticas, anisocitosis, anisocariosis, cariomegalia, múltiples nucléolos, nucléolos evidentes) me lo confirma.